У складу са чланом 16. став 1. Закона о Јединственом бирачком списку
(„Службени гласник Републике Србије“ број 104/2009 и 99/2011) подносим:

З А Х Т Е В
ЗА УПИС У БИРАЧКИ СПИСАК ПОДАТКА
ДА ЋЕ БИРАЧ ГЛАСАТИ У ИНОСТРАНСТВУ

1. Име и презиме:
2. Место рођења:
3. Јединствени матични број грађана:
4. Адреса пребивалишта у Србији:
5. Адреса боравка у иностранству:
6. Град, држава – где желим да гласам
у иностранству:

Уз захтев прилажем копију пасоша/личне карте Републике Србије.

(датум)

(телефон)

(и-мејл)

Потпис бирача: